Рак молочной железы — самая распространенная онкопатология у женщин. При выявлении на локализованной стадии пятилетняя выживаемость достигает ≈99%, тогда как при отдалённых метастазах резко снижается.
Популяционный скрининг маммографией доказал снижение смертности, поэтому это базовый метод раннего выявления.
Давайте разберёмся: кому и когда стоит проходить маммографию, чем она отличается от УЗИ и МРТ, как подготовиться и правильно понять результаты. Поговорим и о безопасности процедуры, её доступности в Украине, а также о мифах — например, о «вредном облучении» или «бесполезности при плотных грудях».
Что такое маммография и как она выявляет рак
Маммография — это рентгеновское исследование молочных желез с низкой дозой излучения в стандартных двух проекциях (2D), при необходимости с добавлением томосинтеза (3D/DBT).
В отличие от УЗИ, которое лучше различает кистозные и солидные образования, и МРТ, которую применяют при повышенном риске, маммография точнее фиксирует доклинические изменения: микрокальцинаты, асимметрии и архитектурные деформации, часто ещё до появления пальпируемого узла. Чтобы пройти исследование и убедиться в состоянии здоровья, можно записаться на маммографию.
Регулярный скрининг маммографией ассоциируется со снижением смертности от РМЖ примерно на 20–30%, а у участниц, которые действительно посещают скрининг, — на треть.
Скрининговая и диагностическая маммография
Скрининговая маммография выполняется у бессимптомных женщин через определённые интервалы, чтобы выявить клинически незаметные поражения.
Диагностическая маммография нужна при жалобах или подозрительных находках и включает:
- Дополнительные прицельные снимки;
- Увеличение;
- Томосинтез;
- При необходимости немедленное УЗИ.
Маршрутизация такова. При наличии симптомов или BI-RADS 0 по скринингу требуется срочное направление на диагностическую визуализацию и дальнейшую биопсию при BI-RADS 4–5.
Типичная частота повторных вызовов (recall) в скрининге — около 5–12%. DBT обычно повышает выявляемость и снижает число повторных вызовов.
Что показывает маммография на ранних стадиях
Ключевые рентгенологические признаки:
- Микрокальцинаты (особенно мелкие плеоморфные или тонкие линейные и разветвлённые — типично для DCIS);
- Небольшие узелки со спикулами;
- Асимметрии и архитектурная деформация.
Часто речь идёт о непальпируемых поражениях размером в несколько миллиметров.
Доброкачественные кальцинаты обычно имеют грубые округлые контуры типа «яичная скорлупа». Подозрительные — мелкие, неоднородные, сегментарные.
Обязательно сравнение с предыдущими снимками. Новая или прогрессирующая асимметрия либо деформация значительно повышает подозрение.
Кому и как часто проходить скрининг
Базовая рекомендация: женщины 50–69 лет — маммография каждые два года в рамках организованного скрининга.
В возрасте 40–49 лет целесообразность определяется индивидуально с учётом факторов риска, возможен интервал в 1–2 года по решению врача.
После 70 лет периодичность определяют индивидуально в зависимости от состояния здоровья и ожидаемой продолжительности жизни.
Исключения:
- Во время беременности и лактации методом выбора является УЗИ;
- При имплантах используют технику Eklund (implant displacement) для лучшей визуализации ткани.
Кто в группе повышенного риска
К высокому риску относятся:
- Носительницы герминальных мутаций BRCA1/BRCA2 и некоторых других (TP53, PTEN, CDH1, PALB2, STK11, NF1);
- Лица с облучением грудной клетки в молодом возрасте;
- Женщины с выражённым семейным анамнезом;
- Пациентки с перенесёнными атипиями или LCIS;
- Пациентки с перенесённым ранее РМЖ.
Рекомендации такие:
- Начинать оценку риска в 25–30 лет;
- Ежегодная МРТ при высоком риске с 25–30 лет;
- Добавление ежегодной маммографии с 30 лет или раньше в зависимости от мутации и семейного анамнеза;
- Если МРТ недоступна, используется УЗИ как дополнение.
Принцип тройной оценки
Надёжная диагностика опирается на триаду:
- Клинический осмотр;
- Визуализация (маммография с возможным добавлением УЗИ или МРТ);
- Гистологическая верификация.
УЗИ — метод выбора у более молодых женщин, при беременности и лактации, а также для наведения при биопсии. МРТ — для высокого риска, многоочаговых или сложных случаев.
Окончательный диагноз устанавливает биопсия. Core-needle или вакуум-ассистированная биопсия особенно при микрокальцинатах под стереотаксическим контролем.
Такой подход обеспечивает согласованность выводов и повышает точность, что и является сутью принципа тройной оценки.
Как проходит маммография
Стандарт — две проекции с каждой стороны: CC (краниокаудальная) и MLO (косо-боковая).
Компрессия фиксирует ткань, уменьшает наложение и движения, улучшает разрешение и одновременно снижает дозу.
Средняя длительность пребывания у аппарата — несколько минут. Вся процедура обычно занимает около 10–15 минут.
Дискомфорт кратковременный и уменьшается при правильном позиционировании и общении с рентгенлаборантом. По показаниям добавляют томосинтез или прицельные снимки.
Подготовка к маммографии
Подготовка к маммографии несложна и направлена на снижение чувствительности и дискомфорта, а также на получение максимально информативных изображений без артефактов.
- Оптимально записываться на 5–12‑й день менструального цикла (при необходимости можно принять простой анальгетик).
- В день исследования не использовать дезодоранты, пудры или кремы в области груди и подмышек, снять украшения (частицы могут имитировать кальцинаты).
- Обязательно взять предыдущие снимки и заключения для сравнения.
- Сообщите о беременности, лактации, наличии имплантов или перенесённых вмешательствах.
Ограничения метода и плотность желез
При высокой плотности (BI-RADS C/D) чувствительность маммографии снижается, особенно для инвазивных раков без кальцинатов, а риск интервальных опухолей растёт.
УЗИ повышает выявляемость у более молодых женщин и при плотных железах. Томосинтез уменьшает число повторных вызовов и помогает обнаруживать мелкие инвазивные раки. В группах высокого риска целесообразна МРТ. Сообщение о плотности в заключении — стандарт. Дальнейшая тактика обсуждается с врачом.
Как читать заключение BI-RADS
Система BI-RADS стандартизирует заключения, помогает прогнозировать вероятность злокачественности и определяет последующие шаги.
- BI-RADS 0 — неполная оценка. Нужны дополнительные проекции или УЗИ либо предыдущие снимки.
- BI-RADS 1 — отрицательно.
- BI-RADS 2 — доброкачественно. Возврат к плановому интервалу.
- BI-RADS 3 — вероятно доброкачественно. Контроль обычно через 6 месяцев.
- BI-RADS 4A/4B/4C — подозрение разной степени. Показана биопсия.
- BI-RADS 5 — высокая вероятность злокачественности. Срочная верификация и маршрутизация к онкокоманде.
- BI-RADS 6 — рак подтверждён гистологически. Визуализация используется для планирования лечения.
В заключении также указывают плотность A–D. Это влияет на выбор дополнительных методов.
Лучевая нагрузка и безопасность
Средний показатель для скринингового исследования — около 3–5 мГр суммарной средней дозы на железу (примерно 0,4–0,5 мЗв эффективной дозы), что сопоставимо с несколькими неделями естественного фона.
Цифровые системы и адекватная компрессия снижают дозу. DBT с синтезированным 2D‑изображением даёт преимущества в выявлении и не удваивает облучение. Метод безопасен для подавляющего большинства пациенток. Беременным обычно выбирают УЗИ. Индивидуальные риски обсуждаются с врачом.
Современные технологии для раннего выявления
- Цифровая маммография превосходит плёночную: более широкий динамический диапазон, постобработка, меньше повторных снимков.
- Томосинтез (DBT) лучше «расслоивает» плотную ткань, повышает выявляемость инвазивных раков и уменьшает число повторных вызовов.
- Синтезированные 2D‑снимки помогают сдерживать дозу.
- CAD и AI применяются как «второй читатель» или для триажа (человеческий контроль обязателен).
Доступность маммографии в Украине
Программа медицинских гарантий покрывает маммографию в учреждениях, имеющих договор с НСЗУ, при наличии е‑направления. Направление может выписать семейный врач, гинеколог или онколог. Найти учреждение и записаться поможет контакт‑центр НСЗУ 16‑77. В период военного положения дашборды могут работать ограниченно. В услугу входят консультация перед исследованием, снимки в двух проекциях с дополнительными при необходимости, описание результатов и рекомендации, запись на цифровой носитель.
Пройти маммографию можно не только в государственных учреждениях, но и в частных клиниках. Одно из таких мест — медицинский центр garvis.com.ua, где исследования проводят на современном цифровом оборудовании.
Нормативная база в Украине
- Приказ МОЗ №1368 от 05.08.2024 «О обеспечении скрининга и ранней диагностики…» (вступил в силу 01.01.2025) — определяет порядок скрининга РМЖ и маршрутизацию.
- Приказ МОЗ №195 от 03.02.2025 — утверждает Стандарт медицинской помощи «Рак молочной железы».
Симптомы требующие срочной диагностики
Красные флаги:
- Новый узел или уплотнение;
- Втяжение соска или кожи, «лимонная корка»;
- Асимметричный отёк или увеличение;
- Выделения из соска, особенно кровянистые;
- Увеличенные подмышечные лимфоузлы.
Тактика:
- Диагностическая маммография с прицельными проекциями с возможным томосинтезом и таргетированным УЗИ независимо от графика скрининга;
- При подозрении — кор‑биопсия под контролем изображения;
- Для беременных и очень молодых — старт с УЗИ; при высокой подозрительности добавляют рентгеновские методы с экранированием.
Маммография у мужчин при гинекомастии
Мужчинам с типичной гинекомастией без тревожных признаков визуализация обычно не нужна. Если есть пальпируемое образование, асимметрия, выделения из соска или втяжение, показана диагностическая маммография или томосинтез, дополненные УЗИ. При подозрении выполняется кор‑биопсия. РМЖ у мужчин редок, но пропуск диагноза опасен, поэтому при подозрении обследование и верификация не откладываются.